PLEASE MAKE 8 COPIES OF YOUR COMPLETED FORM AND MAIL TO THE NIC OFFICE

NAME OF SCHOOL:__________________________________________________                                                                                                                 
REGION:___________________________________________________________                                 
NEW MEMBER:  __  RENEWAL:  __
__   LARGE SCHOOL  (1000+ STUDENTS IN RES. HALLS)    $90.00
__   SMALL SCHOOL  (LESS THAN 1000 STUDENTS IN RES. HALLS)      $70.00
__   ASSOCIATE MEMBER (NEW SCHOOLS ONLY)    $35.00

PLEASE TYPE.
NATIONAL COMMUNICATION COORDINATOR (NCC) INFORMATION:
NAME:______________________________________________________________________                                                                                                                                                       

OFFICE ADDRESS:___________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
OFFICE PHONE:  (      )                            EMAIL ____________________

ADVISOR INFORMATION:
NAME:______________________________________________________________________                                                                                                                                 
OFFICE ADDRESS:___________________________________________________________                                                                                                                 
                                                                                                                                     

OFFICE PHONE:  (      )   _____________________________  EMAIL ____________________

NRHH
CHAPTER PRESIDENT: ________________________________________________________                                                                                                       

OFFICE ADDRESS: ____________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                     

OFFICE PHONE:  (      )   ____________________________    EMAIL ____________________

SCHOOL INFORMATION:
NUMBER OF STUDENTS ENROLLED:______________________________________________                                                                                         
NUMBER OF STUDENTS IN RESIDENCE HALLS:_____________________________________
NAME OF RESIDENCE ORGANIZATION:____________________________________________
ARE ON QUARTER OR SEMESTER SYSTEM: _______________________________________                                                                     
SCHOOL MASCOT:_____________________________________________________________                                                                                                                   
SCHOOL COLORS:_____________________________________________________________